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Prevalenza, predittori e prognosi della stenosi intracranica sintomatica nei pazienti con attacco ischemico transitorio o ictus minore

La stenosi intracranica sintomatica conferisce un alto rischio di ictus ricorrente, ma due precedenti studi ( SAMMPRIS e VISSIT ) non hanno mostrato la superiorità dello stenting della stenosi intracranica sulla sola gestione medica intensiva.

Questi risultati sono stati in parte dovuti a un rischio inferiore al previsto di ictus ricorrente senza stent, che potrebbe riflettere la giovane età dei pazienti reclutati ( età media inferiore a 60 anni ) e suscitare domande sulla generalizzabilità alla pratica clinica di routine.

Sono stati studiati la prevalenza specifica per età, i predittori e la prognosi della stenosi intracranica sintomatica in una coorte basata sulla popolazione di pazienti con attacco ischemico transitorio ( TIA ) e ictus minore trattati con terapia medica intensiva.

L'Oxford Vascular Study ( OXVASC ) è uno studio di coorte di incidenza prospettica di tutti gli eventi vascolari in una popolazione di 92.728 persone residenti nell'Oxfordshire, nel Regno Unito.
Tutti i pazienti, indipendentemente dall'età, con attacco ischemico transitorio e lieve ictus ischemico verificatisi tra il 2011 e il 2018 sono stati esaminati per l’accertamento con più metodi, inclusa la valutazione in una clinica di emergenza dedicata e revisione giornaliera di tutti i ricoveri ospedalieri.

L'imaging è stato effettuato mediante angiografia con risonanza magnetica ( MR; Angio-RM ) delle arterie intracraniche e cervicocraniche, angiografia con tomografia computerizzata ( CT; Angio-CT ) nel caso in cui l'angiografia MR fosse controindicata, e Doppler transcranico ed ecografia carotidea in caso di controindicazione all'angiografia CT .
Tutti i pazienti hanno ricevuto un trattamento medico intensivo senza stent e quelli con imaging vascolare intracranico sono stati analizzati in uno studio che ha valutato la prevalenza specifica per età del 50-99% di stenosi intracranica e il rischio di ictus associato del 50-99% e del 70-99% di stenosi, aggiustato per età e fattori di rischio vascolare, durante il follow-up fino a settembre 2018.

Dei 1.368 pazienti idonei con imaging vascolare intracranico, 241 ( 17.6% ) hanno presentato 385 stenosi intracraniche del 50-99% sintomatiche o asintomatiche.

La prevalenza della stenosi intracranica del 50-99% sintomatica è aumentata da 29 pazienti su 596 ( 4.9% ) per età inferiore a 70 anni a 10 su 51 ( 19.6% ) a 90 anni o più ( P tendenza minore di 0.0001 ).

Dei 94 pazienti con stenosi intracranica sintomatica del 50-99%, 14 ( 14.9% ) hanno avuto ictus ricorrenti ( 12 ischemici e 2 emorragici ) durante un follow-up mediano di 2.8 anni.

Sebbene la stenosi intracranica sintomatica abbia comportato un aumento del rischio di ictus ischemico rispetto a nessuna stenosi intracranica ( hazard ratio aggiustato, aHR= 1.43 ), il rischio di ictus ischemico nello stesso territorio in pazienti con stenosi intracranica sintomatica del 70-99% è stato inferiore a quello riportato nei gruppi senza stent degli studi precedenti ( rischio a 1 anno 5.6% vs 9.4% in VISSIT; rischio a 2 anni 5.6% vs 14.1% in SAMMPRIS ).

La prevalenza della stenosi intracranica sintomatica del 50-99% aumenta rapidamente con l'età nei pazienti prevalentemente caucasici con attacco ischemico transitorio e ictus ischemico minore.

Tuttavia, il rischio di ictus ricorrente nel trattamento medico intensivo della stenosi intracranica sintomatica è coerente con i due precedenti studi randomizzati controllati in coorti più giovani, a supporto della generalizzabilità dei risultati dello studio alla pratica di routine. ( Xagena2020 )

Hurford R et al, Lancet Neurology 2020; 19: 413-421

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